Ir al contenido
Inicio
¿Necesitas ayuda?
Ofrece ayuda
Censo de Personas Afectadas
Menu
Inicio
¿Necesitas ayuda?
Ofrece ayuda
Censo de Personas Afectadas
Censo para personas afectadas
{"personas_a_cargo":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"personas_a_cargo_si_no","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"S\u00ed","_id":"1d0eaf2"}]},"informacion_de_persona_desaparecida":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"persona_desaparecida_si_no","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"S\u00ed","_id":"1d0eaf2"}]},"detalles_de_perdidas":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"perdidas_materiales_si_no","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"S\u00ed","_id":"1d0eaf2"}]},"descripcion_perdidas":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"perdidas_materiales_si_no","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"S\u00ed","_id":"1d0eaf2"}]},"fotos_danos":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png, jpg, jpeg, gif, bmp, tiff, tif, heic, heif, webp, svg, pdf","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"perdidas_materiales_si_no","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"S\u00ed","_id":"1d0eaf2"}]},"numero_personas_para_alojamiento":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"necesita_alojamiento_temp_si_no","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"S\u00ed","_id":"1d0eaf2"}]},"nombre_edad_heridos":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"algun_herido_si_no","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"S\u00ed","_id":"1d0eaf2"}]},"descripcion_lesiones":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"algun_herido_si_no","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"S\u00ed","_id":"1d0eaf2"}]},"necesidades_medicas_especificas":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"algun_herido_si_no","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"S\u00ed","_id":"1d0eaf2"}]},"indicar_condicion_":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"enfermedad_condicion_medica_si_no","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"S\u00ed","_id":"1d0eaf2"}]}}
Información Personal Básica
Nombre Completo
Documento de Identidad
Edad
Género
Hombre
Mujer
Otro
Número de Teléfono de Contacto
Correo Electrónico
Domicilio Actual
Ubicación Actual
Clic para obtener coordenadas 📍
Situación Familiar
¿Vive con Familiares o Personas a Cargo?
Sí
No
Si es afirmativo, cuántas personas dependen de usted?
Número de Menores de Edad o Personas Dependientes a Cargo
¿Algún Familiar o Amigo Directo Está Desaparecido?
Sí
No
Si es afirmativo, proporcionar nombre, edad y última ubicación conocida del desaparecido
Impacto Material del Desastre
¿Sufrió Pérdidas Materiales?
Sí
No
Detalles de las Pérdidas
Vivienda
Vehículo
Bienes Personales
Mobiliario
Equipos Electrónicos
Otros
Descripción de Daños o Pérdidas
Fotografías de los Daños
¿La Vivienda Está en Condiciones Habitables?
Sí
No
Parcialmente
¿Necesita Alojamiento Temporal?
Sí
No
Número de Personas para las que Necesita Alojamiento
Salud y Necesidades Médicas
¿Algún Miembro de la Familia Resultó Herido?
Sí
No
Nombre y Edad de las Personas Heridas
Descripción de las Lesiones
Necesidades Básicas Inmediatas
Necesidades Médicas Específicas
Primeros Auxilios
Medicamentos
Atención Médica
Otros
¿Alguna Enfermedad o Condición Médica Preexistente en la Familia?
Sí
No
Si es afirmativo, indicar condición
¿Requiere Asistencia Alimentaria?
Sí
No
¿Requiere Asistencia con Ropa?
Sí
No
¿Necesita Artículos de Higiene Personal o Limpieza?
Sí
No
¿Tiene Necesidad de Artículos para Bebés?
Sí
No
Apoyo Psicológico y Asistencia Emocional
¿Usted o algún familiar necesitan apoyo psicológico?
Sí
No
Descripción Breve de la Situación Emocional o Psicológica
Nivel de Urgencia y Preferencias de Contacto
Nivel de Urgencia para la Atención
🔴 Alta 🔴
🟡Media🟡
🟢Baja🟢
Preferencias de Contacto
Teléfono
Correo Electrónico
Visita en Casa
Al marcar esta casilla, confirmo que he leído y acepto la Política de Privacidad, las Condiciones Generales de Uso y Términos de Servicio y la Política de Cookies de Unidosporvalencia.com. Acepto expresamente que mis datos personales proporcionados en este formulario se utilizarán para la gestión y publicación de mis solicitudes y ofertas de ayuda en el muro, según lo descrito en la Política de Privacidad, y entiendo que estos datos serán visibles para otros usuarios de la plataforma. Comprendo y acepto que Unidosporvalencia.com es un servicio completamente gratuito y que el sitio no solicita ni acepta pagos o donaciones de ningún tipo
Enviar
